Como fazer um prontuário corretamente
Cabe ao médico e à instituição de saúde, no entanto, elaborá-lo e guardá-lo de forma segura, sendo obrigatório que, quando solicitado, produzam uma cópia do mesmo para o paciente, conforme determinação do (art. 88 e 90) Novo Código de Ética Médica.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Geralmente a própria clínica ou consultório disponibiliza o requerimento para a solicitação da cópia do prontuário. Basta o interessado se dirigir até o local no horário de expediente e tirar todas as suas dúvidas sobre o assunto. Os prazos de entrega variam de acordo com cada unidade de saúde.
Geralmente a própria clínica ou consultório disponibiliza o requerimento para a solicitação da cópia do prontuário. Basta o interessado se dirigir até o local no horário de expediente e tirar todas as suas dúvidas sobre o assunto. Os prazos de entrega variam de acordo com cada unidade de saúde.
O prontuário é documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal.
Preparamos algumas dicas para que você preencha de forma adequada o prontuário do paciente. Confira nessa seção quais são os registros mais importantes que um bom prontuário deve ter, além dos problemas mais comuns e que devem ser evitados. É possível ter acesso remoto ao sistema Cerner Millennium.
A Importância do Preenchimento Adequado do Prontuário Médico –Aspectos Éticos e Legais
A medicina defensiva reforçada com a contínua incorporação de tecnologias modernas não substitui o preciso preenchimento do prontuário. O documento, para ser admitido em juízo como elemento de prova, necessita de ter sua autenticidade reconhecida, estar datado e assinado.
O paciente tem direito a cópia do prontuário? É direito de todo paciente obter cópia integral de seu prontuário médico (hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida, segundo a Resolução CFM Nº1605/2000.
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