A Lei nº 13.787 determina que os documentos digitais reproduzam todos os dados médicos dos prontuários originais, obrigando as instituições a guardarem os antigos prontuários, no mínimo durante 20 anos. Assim sendo, os prontuários físicos e digitalizados poderão ser descartados ou devolvidos aos pacientes.
A Lei do Prontuário Eletrônico (Lei nº 13.787) é a legislação responsável por regular a digitalização e a utilização de sistemas informatizados de prontuário de paciente. Sendo que ela se refere a 3 pontos relativos a esses prontuários, são eles: A guarda; O armazenamento; e.
“Toda pessoa tem direito ao tratamento adequado e no tempo certo para resolver o seu problema de saúde.” Em seguida, são discriminadas as garantias que qualquer serviço de saúde deve assegurar ao paciente. Nesse sentido, aparece o âmbito da informação, diagnóstico, tratamento e respeito às preferências do usuário.
O prontuário do paciente é um documento individualizado e sigiloso, amparado pelos preceitos éticos e legais, e os registros ali contidos são extremamente relevantes ao paciente e aos profissionais envolvidos nessa assistência.
O prontuário médico pertence ao paciente, sob a guarda e responsabilidade dos médicos e das instituições de saúde.
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Todo paciente pode solicitar e receber a cópia do prontuário médico, de acordo com o que consta no Código de Ética Médica e também no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Todo paciente ou seu representante legal tem o direito de solicitar e receber cópia do respectivo prontuário médico.
O médico ou a instituição de saúde não podem restringir o acesso do paciente (ou do representante legal) à cópia do seu prontuário médico. Essa norma está descrita no artigo 88 do Código de Ética Médica.
Nos casos de solicitações judicial, policial ou de convênios médicos e companhias de seguro, o prontuário só pode ser fornecido mediante autorização do paciente ou responsável legal. Porém, em casos judiciais, convoca-se uma equipe de perícia médica que pode ter livre acesso aos documentos.
O Conselho Federal de Medicina, na Resolução do CFM n.º 1.821/07 estabelece que os documentos médicos em suporte de papel devem ser arquivados por tempo não inferior a 20 (vinte) anos, a partir da data do último registro de atendimento do paciente.
Conheça seus Direitos e Deveres como PacienteReceber um atendimento cordial, respeitoso, humanizado e atencioso, livre de preconceitos de raça, etnia, credo, sexo, idade, ... Ser identificado através de seu nome e sobrenome, ou nome social, e não pelo número de sua senha, nome de sua patologia,
Direitos da pessoa que estiver sendo atendida. O prestador de socorro deve ter em mente que a vítima possui o direito de recusa do atendimento. No caso de adultos, esse direito existe quando eles estiverem conscientes e com clareza de pensamento.
O paciente ou o seu responsável legal tem o dever de dar informações precisas, completas e acuradas sobre o histórico de saúde, doenças previas, medicamentos em uso, procedimentos médicos anteriores e outros problemas relacionados à sua saúde.
Obrigatoriedade: O registro de qualquer atendimento prestado ao paciente por profissional de saúde, em instituição hospitalar, unidade de saúde ou consultório, deve ser feito em prontuário. Segundo o Código de Ética Médica, em seu Artigo 69, “é vedado ao médico deixar de elaborar o prontuário de cada paciente”.
Modificações no prontuário:
O prontuário impresso deve ser evitado, por não ser seguro o bastante. O prontuário eletrônico, apesar de garantir maior segurança, tem diversos dados pessoais de pacientes registrados. Essas informações só deverão ser utilizadas com a autorização expressa do indivíduo.
Os prontuários eletrônicos de paciente (PEP), tecnicamente, são considerados Registros Eletrônicos em Saúde (RES), e devem estar incorporados a um Sistema de Registro Eletrônico (S-RES).
Qualquer paciente que receba atendimento em saúde, seja em estabelecimentos públicos ou privados, tem direito ao prontuário. O documento deve ser preenchido por profissionais de saúde e arquivado de acordo com a legislação vigente.
O que não deve ser feito no ProntuárioEscrever à lápis.Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"Deixar folhas em branco.Fazer anotações que não se referem à paciente.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Você pode estar se perguntando: Mas Carlos, eu posso cobrar as cópias desse prontuário médico? A resposta é SIM! O Conselho Federal de Medicina já emitiu no Parecer 14/10, o seguinte entendimento: A propriedade física do prontuário pertence ao estabelecimento de saúde que prestou assistência à saúde do paciente.
Geralmente a própria clínica ou consultório disponibiliza o requerimento para a solicitação da cópia do prontuário. Basta o interessado se dirigir até o local no horário de expediente e tirar todas as suas dúvidas sobre o assunto. Os prazos de entrega variam de acordo com cada unidade de saúde.
O registro também pode ser feito em qualquer computador com acesso à internet por meio do site conectesus-paciente.saude.gov.br. Pelo Portal gov.br, o usuário também consegue acessar a ferramenta. “O aplicativo é grátis. Pode ser uma ferramenta muito importante para o cidadão e para o seu cuidado em saúde.
Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente? De acordo com a Resolução 1.605/2000 do Conselho Federal de Medicina (CFM), apenas o paciente pode ter acesso à cópia do prontuário, salvo algumas exceções.
O paciente tem o direito de ser acompanhado por pessoa por ele indicada, se assim desejar, nas consultas, internações, exames pré-natais e no momento do parto; receber do profissional adequado, presente no local, auxílio imediato e oportuno para a melhoria do conforto e bem-estar.
O paciente tem autonomia e liberdade para tomar as decisões relacionadas à sua saúde e à sua vida. Isso significa que você pode consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e com adequada informação prévia, procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou outros atos médicos a serem realizados (art.