Clínica é toda atividade de Medicina, e por extensão, de outros profissionais da área da saúde, atividades estas que envolvem cuidado, promoção de saúde, prevenção e/ou terapia pós dano ou pós adoecimento, envolvendo escuta, diagnóstico e orientação/tratamento.
Descrição do caso: Na descrição do caso siga as regras básicas da comunicação médica; descreva sequencialmente a história, o exame físico, os exames complementares de diagnóstico e a evolução do doente. O objectivo é ser completo sem obscurecer o caso com pormenores irrelevantes.
[ Medicina ] Conjunto dos sintomas que um paciente apresenta.
Sendo assim, você deve registrar:consultas já realizadas;doenças que podem ser consideradas crônicas;sintomas apresentados pelo paciente;diagnósticos já feito pela clínica e/ou outros profissionais;suspeita clínica;cirurgias feitas;internações;tratamentos realizados.
Ele reúne informações históricas sobre doenças atuais, anteriores, males que afetam familiares e atendimentos de saúde prestados, colhidas durante anamnese, avaliação física, exames e tratamentos. Cada dado é registrado e arquivado como parte do prontuário médico, seja em papel ou em formato eletrônico.
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Neste registro devem estar discriminados informações como: dados sobre a pessoa, histórico de doenças, consultas prévias, presença de doenças familiares etc. O histórico do paciente será usado como guia pelo médico durante toda a assistência prestada.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Empodere-se1 - Qual o nome do problema que tenho? ... 2 - Quais são as minhas opções de tratamento?3 - Quais são as minhas chances de cura?4 - Como é realizado o exame ou procedimento?5 - Quando e como receberei os resultados do exame?6 - Como se soletra o nome do medicamento prescrito?
Informações do paciente na Evolução de EnfermagemProcedimentos já realizados (quando houver)Anotação de enfermagem mais recente.Resumo da evolução de enfermagem anterior (quando houver)Resultado prévio dos cuidados anteriormente prescritos.Prescrições médicas.Pedidos e resultados de exames.Interconsultas.
PARTE 1 – INTRODUÇÃO – Conhecendo o pacienteIdentificação. ... Queixa Principal (QP) ... História da Doença Atual (HDA). ... História Patológica Pregressa. ... História Familiar. ... História Social/hábitos de vida. ... Exame físico. ... Exames complementares (laboratório e imagens)
Caracterizado a partir da presença de sintomas não específicos, como tosse, dor de garganta ou coriza, seguido ou não de anosmia, ageusia, diarreia, dor abdominal, febre, calafrios, mialgia, fadiga e/ou cefaleia.
A anamnese, na prática clínica, consiste na rememoração dos eventos pregressos relacionados à saúde, na identificação dos sintomas e sinais atuais, com o intuito principal de fazer entender, com a maior precisão possível, a história da doença atual que traz o paciente à consulta.
Descreva como o terapeuta e o paciente interagem. Por exemplo, note se o paciente responde as perguntas, se é acessível ou evasivo e distante, se ele se esforça para conversar e responder a perguntas abertamente. Adicione mais detalhes sobre a forma como a comunicação entre o terapeuta e o paciente evolui.
Feita a anamnese, muitas vezes o exame clínico também exige a realização de análises físicas.
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A partir dela, é possível compreender:A situação atual do indivíduo;O seu histórico pregresso, que são de suma importância para reconhecer a patologia a ser tratada;E os melhores meios de combatê-la.
Escrevendo o relato de casoTítulo. Deve ser sucinto, descritivo e acurado (Yoshiba, 2007).Resumo/abstract. Devem conter entre 150 e 200 palavras, expondo brevemente todos os pontos contidos no texto.Introdução. ... Descrição do caso. ... Técnica ou situação. ... Discussão. ... Conclusão. ... Bibliográfica.
Isso porque, além do exame físico, o médico realiza uma série de perguntas pessoais em busca de construir o histórico do paciente.
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Conheça alguns deles!Identificação do paciente: ... Queixa principal (QP): ... Histórico de doença atual (HDA): ... História Patológica Pregressa (HPP): ... Alergias:
Normalmente, durante esse processo do atendimento são feitas três perguntas ao paciente para registrar a história da doença atual, que são:Quando isso começou?;Onde começou?;Como começou?.
Nessa parte, perguntamos nome, idade (data de nascimento), sexo, cor, naturalidade (onde nasceu), endereço (onde reside atualmente), estado civil (solteiro, casado/união estável, separado, viúvo), profissão, religião, escolaridade (ensino fundamental, médio, superior, etc; você pode perguntar “até que série/ano o sr(a) ...
Passo a passo para construir um diagnóstico de enfermagem1 – Coleta de dados direcionada. Trata-se de uma das etapas mais importantes do diagnóstico de enfermagem. ... 2 – Análise e agrupamento dos dados. ... 3 – Escolha o diagnóstico. ... 4 – Construa o enunciado do diagnóstico de enfermagem.
Além disso, ele divide o processo de sistematização em cinco etapas:I – Coleta de Dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) ... II – Diagnóstico de Enfermagem. ... III – Planejamento de Enfermagem. ... IV – Implementação. ... V – Avaliação de Enfermagem.
O modelo de Enfermagem que conhecemos nos dias atuais, porém, surgiu por volta de 1840, quando Florence Nightingale, uma mulher rica e muito religiosa, desenvolveu métodos para o tratamento de feridos de guerra.
O que não deve ser feito no ProntuárioEscrever à lápis.Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"Deixar folhas em branco.Fazer anotações que não se referem à paciente.
§ 1º - O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas. Assim, o preenchimento adequado do prontuário pode facilitar a comprovação dos atos praticados pelo profissional da área médica e evitar processos judiciais.
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