Podemos anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s) apresentado(s). OBJETIVO: Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço. Dados do exame físico e/ou resultados dos exames complementares.
SOAP é um acrônimo para Subjetivo / Objetivo / Avaliação / Plano. A primeira parte de qualquer consulta sempre será uma entrevista clínica. Com roteiros e formatos diferentes, de acordo com a profissão ou especialidade médica. Essa entrevista deve ser transcrita de acordo com a subjetividade do paciente.
A - Avaliação - Diagnóstico inicial por parte do Profissional. P - Plano - Resolução ou medida para comprovar diagnóstico. S - Subjetivo: Informações do paciente. O - Objetivo: Observações clínicas e resultados de exames.
O SOAP é assim distribuído: S – Subjetivo (informação do paciente); O – Objetivo: observações clínicas e resultados de exames; A – Avaliação: análise explica os significados dos dados subjetivos; e P – Prescrição: decisão sobre a conduta a ser tomada (PINHA, 2007).
MÉTODO TOM (Therapeutic Outcomes Monitoring) ou Monitorização de Resultados Terapêuticos: Este método foi desenvolvido por Charles Hepler, na Universidade da Florida (EUA), para dar apoio às atividades do farmacêutico na prática, em nível comunitário (WHO, 1998).
A estrutura das notas de evolução no RCOP é formada por quatro partes, conhecidas resumidamente como "SOAP" – que corresponde a um acrômio (originalmente em inglês) para "Subjetivo", "Objetivo", "Avaliação" e "Plano" (CANTALE, 2003) –, detalhadas a seguir.
Como fazer um prontuário corretamente
Dados de preenchimento obrigatório no prontuário do paciente identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), gênero, naturalidade, endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito/município, estado e CEP) e nome da mãe.
É um resumo útil dos problemas de saúde da pessoa, os quais devem ser enumerados pela ordem de aparecimento ao longo do tempo (com a data de início e da anotação, ao lado do problema), o que permite identificá-los sem a necessidade de ler cada folha de evolução (CANTALE, 2003).
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