O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo: O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e ...
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Como organizar os dados e quais cadastrar? A ficha de pacientes deve conter todas as informações pessoais e, também, o histórico de cada paciente. É necessário colocar, por exemplo, as últimas doenças, alergias (sobretudo a medicamentos), antibióticos e outros remédios administrados.
Capa ou envelope do prontuário: deve conter nome da instituição, o título “Prontuário Médico”, o nome e número de registro da família, assim como seu endereço. Formulários com dados de identificação da família: neles devem constar os dados de identificação do conjunto de indivíduos que residem naquele domicílio.
O próprio paciente, ou seu representante legal, tem o direito de solicitar e obter cópia integral de seu prontuário. Esse direito está previsto no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.
O principal objetivo do prontuário é facilitar a assistência ao paciente, constituindo-se em um meio de comunicação entre os diferentes profissionais da saúde e em um recurso indispensável para assegurar a continuidade do atendimento, tanto durante uma internação como no período entre as consultas de ambulatório.
O médico pode ter uma cópia do prontuário do paciente? As informações contidas no prontuário são de propriedade do paciente, sob a guarda da Instituição. O médico só poderá ter uma cópia do prontuário se o paciente autorizar formalmente. Quem pode acessar o prontuário do paciente?
O paciente tem direito a cópia do prontuário? É direito de todo paciente obter cópia integral de seu prontuário médico (hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida, segundo a Resolução CFM Nº1605/2000.
Trata-se de um documento que contém todas as informações sobre o paciente, desde a entrada para atendimento até o término do tratamento. E se engana quem pensa que apenas hospitais têm prontuários. Qualquer profissional da área da saúde deve manter um registro escrito da evolução dos casos.
Apenas o próprio paciente ou seu representante legal pode ter acesso a qualquer informação contida nesses registros. Elaborar um bom prontuário é de suma importância para a boa continuidade dos cuidados com os pacientes e para garantir respaldo legal para os profissionais envolvidos.
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