O paciente, ao receber uma negativa de cobertura do plano de saúde, encontra-se em situação de negligência, sobretudo, em momentos de fragilidade e vulnerabilidade acarretados por alguma doença.
Por unanimidade, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que não é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento de fertilização in vitro.
Quando uma operadora nega um procedimento, medicamento ou tratamento, o que está sendo descumprido é o direito de atendimento ao cliente. Ao se deparar com essa situação, existem alguns passos a serem cumpridos para recorrer contra a negativa.
Um plano do tipo ambulatorial irá cobrir, basicamente, as consultas médicas, os exames que podem ser feitos em clínicas e laboratórios, e os tratamentos médicos. Por outro lado, eles não costumam cobrir os atendimentos de urgência e emergência (esses são cobertos apenas dentro das primeiras 12 horas).
O procedimento é chamado de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e pode ser feito por telefone através do DISQUE ANS (0800 7019656) ou pelo site da ANS no endereço http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor.
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Exclusões Saiba quais procedimentos estão excluídos da cobertura do seu plano: Procedimentos odontológicos. Procedimentos realizados fora da rede de atendimento Unimed. Escleroterapia de varizes.
As operadoras de planos de saúde nem sempre podem negar atendimento por causa do não pagamento da fatura. Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), o plano só pode recusar o paciente se ele atrasar a mensalidade por 60 dias, consecutivos ou não, no prazo de um ano.
Para descobrir qual é a cobertura a que você tem direito, além das obrigatórias, basta consultar o contrato de prestação de serviços ou o próprio site da operadora. Dessa forma, será possível avaliar se o convênio supre as suas necessidades ou se é preciso optar por outro.
Denominamos a cobertura do seu plano de saúde como os atendimentos e serviços que estão disponíveis para o seu tipo de plano de saúde. Ou seja, é a lista de regiões, cidades, hospitais, especialidades médicas, tipos de internação e entre outros que o beneficiário tem direito.
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