Como fazer um prontuário corretamenteCrie um prontuário para cada paciente. ... Preencha os dados de identificação com o máximo de informações. ... Tenha esmero na realização da anamnese. ... Faça notas de evoluções diárias. ... Elabore o sumário de transferência. ... 4 livros para ler e entender melhor o Alzheimer.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Seguem os tópicos:Deve-se encarar o prontuário como uma narrativa, ou seja, isso significa que ela deve ter início, meio e fim. ... Ao escrever as notas, na medida do possível, elas não devem ser sobrescritas, evite a rasura. ... Fique sempre atento às ambiguidades.
O médico ou a instituição de saúde não podem restringir o acesso do paciente (ou do representante legal) à cópia do seu prontuário médico. Essa norma está descrita no artigo 88 do Código de Ética Médica.
O cuidador deve escrever diariamente um relatório detalhado sobre a evolução clínica do assistido. Neste documento deve estar relatado todo o cuidado prestado ao idoso e as intercorrências que ocorreram durante a jornada do plantão.
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Título. Deve informar o assunto da atividade. ... Objetivos. Indicam as finalidades com que o trabalho foi executado. ... Introdução. Devem conter de forma sucinta os fundamentos teóricos nos quais está baseada a experiência realizada. ... Descrição das atividades. ... Resultados. ... Discussão. ... Conclusão. ... Referências bibliográficas.
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).
Todo paciente pode solicitar e receber a cópia do prontuário médico, de acordo com o que consta no Código de Ética Médica e também no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
7º do Código de Ética, é direito do enfermeiro, do técnico e do auxiliar “ter acesso às informações relacionadas à pessoa, família e coletividade, necessárias ao exercício profissional”.
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