O ReSOAP começa de forma semelhante aos diversos tipos de registro em prontuário: com a identificação do paciente. Aqui devem ser colhidos dados importantes para o bom andamento da consulta: sexo, idade, profissão… Este momento também é fundamental para o início da relação médico-paciente.
Dados de preenchimento obrigatório no prontuário do paciente identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), gênero, naturalidade, endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito/município, estado e CEP) e nome da mãe.
SOAP é um acrônimo para Subjetivo / Objetivo / Avaliação / Plano. A primeira parte de qualquer consulta sempre será uma entrevista clínica. Com roteiros e formatos diferentes, de acordo com a profissão ou especialidade médica. Essa entrevista deve ser transcrita de acordo com a subjetividade do paciente.
Podemos anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s) apresentado(s). OBJETIVO: Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço. Dados do exame físico e/ou resultados dos exames complementares.
SUBJETIVO: Registramos aqui as informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo atendida. Podemos anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s) apresentado(s).
A lista de Problemas deve contemplar problemas de listas anteriores em caso de pacientes que foram internados anteriormente ou que estavam sendo acompanhados em ambulatório (ver conceito de problema). Cada problema deve receber um número que não deve ser posteriormente modificado.
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