As anotações de enfermagem compreendem:Admissão do paciente;Alta médica e hospitalar;Transferência do paciente;Administração de medicamentos;Início de plantão;Óbito do paciente;Curativos;Cuidados com a pele;
Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar. ... O objetivo fundamental é nortear os profissionais do setor para a prática dos registros de Enfermagem no prontuário do paciente, garantindo a qualidade das informações que serão utilizadas por toda a equipe de saúde da instituição.
Os registros executados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem), têm a finalidade fundamental de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável ...
Você sabia que toda documentação de enfermagem, para ser considerada autêntica e válida, deverá estar legalmente constituída, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 398 do Código do Processo Civil – CPC) não ter rasuras, entrelinhas, emendas, borrões ou cancelamento?
Conforme Bragas (2015) o Registro de Enfermagem do profissional Enfermeiro deve ser realizado para todos os pacientes internados ou na ocorrência de alteração do estado de algum deles, devendo conter data, horário, assinatura e carimbo com registro do COREN.
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Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).
A evolução de Enfermagem tem um caráter peculiar, pois se diferencia das anotações efetuadas pelos profissionais que compõem a equipe: enfermeiros, técnicos e auxiliares de Enfermagem. Enquanto as anotações podem ser feitas por todos os componentes da equipe, a evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro.
Por outro lado, além de representarem maior segurança para pacientes, os registros no prontuário também são considerados como documentos legais de defesa do enfermeiro; devendo, portanto, estarem imbuídos de autenticidade e de significado legal. ...
A anotação utilizada pelo profissional de enfermagem além de obrigatória, é a ferramenta principal para realizar suas atividades no trabalho. O relatório vai garantir legalmente o cuidado com o paciente, pois estará registrado o passo a passo que foi realizado durante o diagnóstico.
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