Quais as implicações legais com o não preenchimento adequado do prontuário?

Pergunta de Simão Pires em 31-05-2022
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Caso o prontuário não tenha informações suficientes, poderá demonstrar ao julgador eventual descaso com a assistência prestada ao paciente, acabando por prejudicar a defesa, além de se considerar negligência do exercício profissional.

Qual a importância do preenchimento correto do prontuário?

O prontuário é um suporte essencial para a prestação de cuidados de saúde, sendo protegido pelo sigilo médico. Quando preenchido de maneira completa e correta, esse documento simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada a cada paciente.


Quais os principais problemas encontrados no preenchimento do prontuário?

O papel é uma matéria prima bastante vulnerável. Significa dizer que seus prontuários podem facilmente serem rasurados, rasgados, destruídos por traças ou até mesmo sumirem. E na ocorrência de qualquer um destes 4 (quatro) danos, as importantes informações dos seus pacientes irão desaparecer.

Quais são os aspectos legais de um prontuário?

De acordo com o artigo 70 do Código de Ética Médica, é vedado “negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”.

Quais consequências para o hospital a perda de um prontuário?

Como já dissemos, são muitas as consequências negativas das perdas de prontuário. É um problema tanto do ponto de vista administrativo, quanto do legal, mas principalmente do ponto de vista humanitário. A perda de prontuários pode impossibilitar o atendimento médico, o que pode causar até mesmo mortes.

Elaborar Prontuário Psicológico não precisa ser algo chato


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De quem é a responsabilidade do Prontuario?

O prontuário médico pertence ao paciente, sob a guarda e responsabilidade dos médicos e das instituições de saúde.

Como recuperar histórico médico?

Por meio do Conecte SUS é possível acessar informações de atendimentos, caderneta de vacinas e acompanhar exames. O Conecte SUS, uma plataforma desenvolvida pelo Ministério da Saúde, permite que cidadãos, profissionais e gestores da saúde tenham acesso ao histórico médico de qualquer pessoa virtualmente.

O que deve constar no prontuário do paciente?

O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...

Quais são as legislações que falam como devem ser feitos os registros em prontuário?

Obrigatoriedade: O registro de qualquer atendimento prestado ao paciente por profissional de saúde, em instituição hospitalar, unidade de saúde ou consultório, deve ser feito em prontuário. Segundo o Código de Ética Médica, em seu Artigo 69, “é vedado ao médico deixar de elaborar o prontuário de cada paciente”.

O que deve ser registrado no prontuário eletrônico?

O mesmo artigo estabelece a ordem em que as informações devem ser registradas no prontuário:Anamnese e exame físico;Folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros;Folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais.

Quais erros devem ser evitados no prontuário do paciente?

Prestar atenção na gestão de informações

A gestão de informações médicas, por meio do prontuário do paciente, deve evitar erros de arquivamento ou perda de documentos. A qualidade do atendimento que um paciente recebe também sofrerá caso as informações do seu caso sejam mal gerenciadas.

O que não pode ter no prontuário?

Artigo 69 do CEM: "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente". Artigo 39 do CEM: "É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos."

Quais as vantagens e desvantagens do prontuário de papel?

Principais vantagens do prontuário de papelNão exige um treinamento. ... Não precisa de internet. ... Não permite personalização. ... Há falta de segurança de dados e seguimento da LGPD. ... Ausência de um padrão de qualidade na clínica. ... Necessidade de uma sala de arquivos apenas para guardar papel. ... Deterioração das anotações.

Qual a importância da identificação correta do paciente?

A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar1.

Qual a importância do prontuário do paciente?

Sob o ponto de vista de saúde pública, são nos prontuários médicos que residem os dados, permitindo os dados de prevalências e de incidências de determinadas doenças, permitindo assim, ações de prevenção e medidas de tratamento mais eficazes.

Qual é a importância do prontuário do funcionário?

O prontuário de um funcionário é o local onde são organizados todos os documentos referentes ao registro desse colaborador na empresa. ... Os documentos devem ser arquivados por ordem cronológica dos acontecimentos e tudo que diz respeito ao funcionário deverá estar em sua pasta de forma organizada e de fácil localização.

Qual a lei do prontuário médico?

A Lei nº 13.787 determina que os documentos digitais reproduzam todos os dados médicos dos prontuários originais, obrigando as instituições a guardarem os antigos prontuários, no mínimo durante 20 anos. Assim sendo, os prontuários físicos e digitalizados poderão ser descartados ou devolvidos aos pacientes.

Quais registros de enfermagem devem conter em um prontuário?

Devem ser registrados após o cuidado prestado e conter a orientação fornecida ou a informação obtida; Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; Não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

O que diz a Resolução Cofen n 429 12?

De acordo com a Resolução 429/2012 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), é responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho.

Qual a ordem do prontuário?

§ 1º - O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

Como preencher o prontuário do paciente?

Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas. Assim, o preenchimento adequado do prontuário pode facilitar a comprovação dos atos praticados pelo profissional da área médica e evitar processos judiciais.

Como organizar prontuário de paciente?

Como organizar prontuários de pacientes: passo a passoDigitalize os documentos. ... Faça uma escala de prioridades das informações. ... Escolha um sistema para organizar os prontuários. ... Adote um protocolo e treine os funcionários. ... Atenção ao local de armazenamento. ... Escolha um sistema seguro.

Como faço para pegar meu Prontuario médico?

O registro também pode ser feito em qualquer computador com acesso à internet por meio do site conectesus-paciente.saude.gov.br. Pelo Portal gov.br, o usuário também consegue acessar a ferramenta. “O aplicativo é grátis. Pode ser uma ferramenta muito importante para o cidadão e para o seu cuidado em saúde.

Como ver meu histórico hospitalar?

O Conecte SUS Cidadão é o aplicativo oficial do Ministério da Saúde, a porta de acesso aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) de forma digital, permitindo ao cidadão acompanhar na palma de sua mão o seu histórico clínico.

Como conseguir um relatório médico?

Conforme determina o Artigo 91 do Código de Ética Médica, o paciente tem o direito de solicitar o relatório médico, devendo o médico assistente atendê-lo, sem cobrança de honorários à parte. No documento, constará o histórico resumido do caso, sem que o médico emita juízo de valor.



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