Caso o prontuário não tenha informações suficientes, poderá demonstrar ao julgador eventual descaso com a assistência prestada ao paciente, acabando por prejudicar a defesa, além de se considerar negligência do exercício profissional.
O prontuário é um suporte essencial para a prestação de cuidados de saúde, sendo protegido pelo sigilo médico. Quando preenchido de maneira completa e correta, esse documento simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada a cada paciente.
O papel é uma matéria prima bastante vulnerável. Significa dizer que seus prontuários podem facilmente serem rasurados, rasgados, destruídos por traças ou até mesmo sumirem. E na ocorrência de qualquer um destes 4 (quatro) danos, as importantes informações dos seus pacientes irão desaparecer.
De acordo com o artigo 70 do Código de Ética Médica, é vedado “negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”.
Como já dissemos, são muitas as consequências negativas das perdas de prontuário. É um problema tanto do ponto de vista administrativo, quanto do legal, mas principalmente do ponto de vista humanitário. A perda de prontuários pode impossibilitar o atendimento médico, o que pode causar até mesmo mortes.
40 curiosidades que você vai gostar
O prontuário médico pertence ao paciente, sob a guarda e responsabilidade dos médicos e das instituições de saúde.
Por meio do Conecte SUS é possível acessar informações de atendimentos, caderneta de vacinas e acompanhar exames. O Conecte SUS, uma plataforma desenvolvida pelo Ministério da Saúde, permite que cidadãos, profissionais e gestores da saúde tenham acesso ao histórico médico de qualquer pessoa virtualmente.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Obrigatoriedade: O registro de qualquer atendimento prestado ao paciente por profissional de saúde, em instituição hospitalar, unidade de saúde ou consultório, deve ser feito em prontuário. Segundo o Código de Ética Médica, em seu Artigo 69, “é vedado ao médico deixar de elaborar o prontuário de cada paciente”.
O mesmo artigo estabelece a ordem em que as informações devem ser registradas no prontuário:Anamnese e exame físico;Folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros;Folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais.
Prestar atenção na gestão de informações
A gestão de informações médicas, por meio do prontuário do paciente, deve evitar erros de arquivamento ou perda de documentos. A qualidade do atendimento que um paciente recebe também sofrerá caso as informações do seu caso sejam mal gerenciadas.
Artigo 69 do CEM: "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente". Artigo 39 do CEM: "É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos."
Principais vantagens do prontuário de papelNão exige um treinamento. ... Não precisa de internet. ... Não permite personalização. ... Há falta de segurança de dados e seguimento da LGPD. ... Ausência de um padrão de qualidade na clínica. ... Necessidade de uma sala de arquivos apenas para guardar papel. ... Deterioração das anotações.
A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar1.
Sob o ponto de vista de saúde pública, são nos prontuários médicos que residem os dados, permitindo os dados de prevalências e de incidências de determinadas doenças, permitindo assim, ações de prevenção e medidas de tratamento mais eficazes.
O prontuário de um funcionário é o local onde são organizados todos os documentos referentes ao registro desse colaborador na empresa. ... Os documentos devem ser arquivados por ordem cronológica dos acontecimentos e tudo que diz respeito ao funcionário deverá estar em sua pasta de forma organizada e de fácil localização.
A Lei nº 13.787 determina que os documentos digitais reproduzam todos os dados médicos dos prontuários originais, obrigando as instituições a guardarem os antigos prontuários, no mínimo durante 20 anos. Assim sendo, os prontuários físicos e digitalizados poderão ser descartados ou devolvidos aos pacientes.
Devem ser registrados após o cuidado prestado e conter a orientação fornecida ou a informação obtida; Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; Não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
De acordo com a Resolução 429/2012 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), é responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho.
§ 1º - O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas. Assim, o preenchimento adequado do prontuário pode facilitar a comprovação dos atos praticados pelo profissional da área médica e evitar processos judiciais.
Como organizar prontuários de pacientes: passo a passoDigitalize os documentos. ... Faça uma escala de prioridades das informações. ... Escolha um sistema para organizar os prontuários. ... Adote um protocolo e treine os funcionários. ... Atenção ao local de armazenamento. ... Escolha um sistema seguro.
O registro também pode ser feito em qualquer computador com acesso à internet por meio do site conectesus-paciente.saude.gov.br. Pelo Portal gov.br, o usuário também consegue acessar a ferramenta. “O aplicativo é grátis. Pode ser uma ferramenta muito importante para o cidadão e para o seu cuidado em saúde.
O Conecte SUS Cidadão é o aplicativo oficial do Ministério da Saúde, a porta de acesso aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) de forma digital, permitindo ao cidadão acompanhar na palma de sua mão o seu histórico clínico.
Conforme determina o Artigo 91 do Código de Ética Médica, o paciente tem o direito de solicitar o relatório médico, devendo o médico assistente atendê-lo, sem cobrança de honorários à parte. No documento, constará o histórico resumido do caso, sem que o médico emita juízo de valor.
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