Resolução que, em seu artigo 2º, aponta as informações que devem ser registradas no prontuário pelo psicólogo, como: identificação do usuário/instituição; avaliação de demanda e definição dos objetivos do trabalho; registro da evolução dos atendimentos, de modo a permitir o conhecimento do caso e seu acompanhamento, ...
O que deve constar no prontuário do paciente?Identificação do paciente no prontuário médico. ... Anamnese. ... Plano terapêutico. ... Laudos de exames. ... Prescrição médica. ... Evolução médica e da enfermagem. ... Termos de consentimentos. ... Sumário de transferência, alta ou óbito.
Por isso, conheça 4 dicas para organizar registros e prontuários da sua clínica.Mantenha cópias virtuais.Pense em como proteger seus arquivos.Reserve uma hora semanal para organização.Faça limpezas constantes em arquivos.
A quebra do sigilo é prevista quando a(o) Psicóloga(o), de forma fundamentada, identificar a necessidade visando ao menor prejuízo, bem como observar os casos previstos em lei (Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, Estatuto do Idoso, Declaração Universal de Direitos Humanos, entre outros).
O sigilo pode ser quebrado se o crime é de ação pública que não dependa de representação, ou seja, aquela que não necessita da reclamação da vítima. Todavia, não se pode esquecer que o paciente não deve ser exposto a procedimento criminal. Essas duas condições devem ser respeitadas simultaneamente.
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O Psicólogo é proibido pelo Código de Ética de usar sua profissão para induzir a convicções políticas, filosóficas, morais, ideológicas, religiosas, de orientação sexual ou a qualquer tipo de preconceito.
Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados. (Resolução CFM nº 1.638/2002, Artigo 5º.)
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Art. 15 - Os documentos escritos decorrentes da prestação de serviços psicológicos, bem como todo o material que os fundamentaram, sejam eles em forma física ou digital, deverão ser guardados pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, conforme Resolução CFP nº 01/2009 ou outras que venham a alterá-la ou substituí-la.
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