O que não deve ser feito no ProntuárioEscrever à lápis.Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"Deixar folhas em branco.Fazer anotações que não se referem à paciente.
Prestar atenção na gestão de informações
A gestão de informações médicas, por meio do prontuário do paciente, deve evitar erros de arquivamento ou perda de documentos. A qualidade do atendimento que um paciente recebe também sofrerá caso as informações do seu caso sejam mal gerenciadas.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
É obrigatório ao médico o registro de todos os atos assistenciais em prontuário, constando os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.
O prontuário pertence ao médico e ao paciente, a utilização deste meio marcador pode rasurar o documento levando a risco de perda de histórico do paciente.
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O documento, para ser admitido em juízo como elemento de prova, necessita de ter sua autenticidade reconhecida, estar datado e assinado. A ausência desses elementos demonstra má qualidade da assistência prestada ao paciente. Rasuras comprometem o valor legal.
O papel é uma matéria prima bastante vulnerável. Significa dizer que seus prontuários podem facilmente serem rasurados, rasgados, destruídos por traças ou até mesmo sumirem. E na ocorrência de qualquer um destes 4 (quatro) danos, as importantes informações dos seus pacientes irão desaparecer.
ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO DE ALUNOConfecção do Histórico Escolar de conclusão do curso.Inclusão de concluintes no sistema pelo Secretário de Escola.Ratificação dos concluintes no sistema pelo Diretor de Escola.Impressão das listas do sistema com os alunos incluídos e ratificados.
São eles: identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), gênero, naturalidade, endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito/município, estado e CEP) e nome da mãe.
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