O prontuário médico contém um conjunto de documentos essenciais para a prática da profissão. Nele, estão documentados, dados pessoais dos pacientes, seu histórico médico, incluindo atendimentos, diagnósticos e tratamentos realizados.
Existem dois tipos de prontuários: eletrônico e de papel. Esse documento é valioso, porque armazena informações que permitem retomar dados clínicos de um indivíduo, viabilizando a comunicação entre profissionais da área da saúde. Isso permite uma assistência continuada ao longo do tempo.
Desvantagens do prontuário médico de papel1 – Falta de legibilidade. O primeiro item da nossa lista de desvantagens do prontuário médico de papel é a falta de legibilidade. ... 2 – Perda de tempo. E, tempo representa dinheiro! ... 3 – Perda de documentos. ... 4 – Custos e ocupação do espaço. ... 5 – Erros. ... 6 – Interrupções.
O prontuário eletrônico traz mais agilidade e segurança de dados, diferente do prontuário de papel, que é mais suscetível a erros e traz gastos desnecessários para a clínica. Prontuário, originado do latim, possui um significado de “lugar onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento”.
1. Prontuário físico. O prontuário físico é o modelo tradicional, também conhecido como prontuário de papel. Durante muito tempo na prática médica, os prontuários eram feitos e armazenados unicamente dessa forma.
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O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Como fazer um prontuário corretamenteCrie um prontuário para cada paciente. O prontuário consiste em um documento individual. ... Preencha os dados de identificação com o máximo de informações. ... Tenha esmero na realização da anamnese. ... Faça notas de evoluções diárias. ... Elabore o sumário de transferência.
Prontuários de papelPouco investimento em treinamento – São mais baratos a curto prazo, pela facilidade de manuseio e não necessidade de treinamento dos usuários.Validade Jurídica – O uso prontuário de papel apresenta valor documental e pode ser utilizado como prova jurídica.
VantagensEvita o desperdício das horas gastas com a procura do histórico de pacientes em papel, aumentando a produtividade;Agilidade no atendimento, melhorando a experiência que o paciente tem no consultório;Prescrição de medicamentos, legível e sem erros;Maior segurança das informações;
O prontuário eletrônico pode trazer mais agilidade, segurança e fidelização para a sua clínica. Uma desvantagem é a impossibilidade de acessá-lo sem internet.
Uma maior desvantagem de que seria fazer uso de um software médico é não ter a habilidade e capacitação suficiente para trabalhar com o sistema ou ainda, e pior, de qualquer outro item que tenha sido digitalizado, com o risco de que possa ser acessado por uma parte não autorizada.
O prontuário de papel fica armazenado em um arquivo físico, segmentado e categorizado de forma manual. No dia do atendimento ao paciente, é preciso que alguém se dirija até o arquivo, resgate o documento, disponibilize-o para o médico e, após a consulta, devolva-o ao local correto.
O marco da digitalização dos prontuários de paciente ocorreu em 1991, a partir de uma solicitação do IOM (Institute of Medicine). Na ocasião, o relatório definiu que todos os prontuários médicos e demais relatórios em papel fossem digitalizados num prazo máximo de 10 anos nos Estados Unidos.
Existem 3 tipos de prontuários eletrônicos disponíveis para uso em serviços de saúde e cada um tem suas vantagens e desvantagens.1 – Prontuário eletrônico com base de dados local. ... 2 – Prontuário eletrônico híbrido. ... 3 – Prontuário eletrônico em nuvem.
Prontuário digital é o documento que reúne o histórico médico do paciente, tendo sido criado ou armazenado em formato digital. O nome também pode se referir ao PEP.
Significado de Prontuário
substantivo masculino Lugar onde se arrecada qualquer coisa de que se venha a precisar. Livro com a matéria resumida e de modo que facilmente se pode consultar; manual. [Brasil] Ficha policial etc., com os antecedentes de uma pessoa.
O prontuário é um suporte essencial para a prestação de cuidados de saúde, sendo protegido pelo sigilo médico. Quando preenchido de maneira completa e correta, esse documento simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada a cada paciente.
O que não deve ser feito no ProntuárioEscrever à lápis.Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"Deixar folhas em branco.Fazer anotações que não se referem à paciente.
Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente.
Seguem os tópicos:Deve-se encarar o prontuário como uma narrativa, ou seja, isso significa que ela deve ter início, meio e fim. ... Ao escrever as notas, na medida do possível, elas não devem ser sobrescritas, evite a rasura. ... Fique sempre atento às ambiguidades.
§ 1º - O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.
O que deve conter em um prontuário eletrônicoFacilidade no uso. ... Informações do paciente. ... Evolução médica diária. ... Exames laboratoriais, radiológicos e outros. ... Raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo. ... Assinatura eletrônica. ... Segurança de informações sigilosas. ... Integração com outras ferramentas.
Os primeiros Prontuários Eletrônicos dos Pacientes (PEPs) surgiram na década de 70, oriundos dos esforços em se estabelecer estruturas mínimas para os registros médicos ambulatoriais (Lovis et al., 2011).
Chamada de Lei do Prontuário Digital, a 13.787, promulgada pelo Governo Federal em dezembro de 2018, dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.
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