Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados. (Resolução CFM nº 1.638/2002, Artigo 5º.)
Como fazer um prontuário corretamente
Principais recomendações
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).
Os enfermeiros estão entre os protagonistas desta atividade, sendo responsáveis por mais de 50% das informações no prontuário do paciente, segundo levantamento do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). A importância da Enfermagem no Prontuário Eletrônico do Paciente é essencial.
Os registros de enfermagem no prontuário eletrônico do paciente são extremamente importantes não apenas aos enfermeiros, mas a todas as especialidades envolvidas no atendimento, pois: Fundamenta a avaliação do paciente e desenvolve uma assistência não fragmentada, que possibilita uma assistência integral e holística;
O prontuário consiste em um documento individual. Cada pessoa é única e obviamente tem singularidades, ainda que esteja fazendo o mesmo tratamento que outros pacientes. De acordo com o artigo 5º da Resolução nº 1.638/2002 do CFM, o prontuário deve conter a identificação do paciente, a anamnese e sua evolução diária.
Art. 42 - Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional. DAS RELAÇÕES COM AS ORGANIZAÇÕES DA CATEGORIA RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 54 – Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.
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