Como organizar prontuários de pacientes: passo a passo
Art. 8° Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.
O que não deve ser feito no Prontuário
Deve constituir documento único, devidamente identificado, que concentre todas as informações relativas ao paciente, evidenciando as alterações e demonstrando a evolução desse paciente durante o período de atendimento.
Até 2018, o prontuário médico devia ser mantido nas instituições por, no mínimo, 20 anos, no caso de documentos impressos em papel. Para os prontuários digitalizados ou microfilmados, esse armazenamento deveria ser permanente. Mas, com a Lei 13.7, o armazenamento permanente deixou de ser necessário.
Um dos objetivos de organizar os prontuários é localizar informações de maneira rápida, permitindo uma visualização pontual e otimização da pesquisa. Se tudo estiver misturado, além do tempo gasto procurando informações ser maior, há risco de não encontrar algum dado importante para a condução do tratamento.
Prontuários médicos não podem e não devem ser guardados de qualquer jeito e sem critério, até porque, seu acesso não é permitido a qualquer pessoa. Por isso, um ponto crucial na organização de prontuários é a proteção dos dados.
Ainda, segundo a norma, os prontuários devem ser ordenados da seguinte forma: anamnese, folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais que intervenham na assistência.
Por isso, um ponto crucial na organização de prontuários é a proteção dos dados. Garanta a segurança através de sistemas próprios, uso de senhas, gavetas com chave, etc. O prontuário pertence ao paciente, mas deve ser armazenado pela instituição. Os pacientes possuem direito à cópia, caso solicitem.
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