Como fazer um prontuário corretamente
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Preparamos algumas dicas para que você preencha de forma adequada o prontuário do paciente. Confira nessa seção quais são os registros mais importantes que um bom prontuário deve ter, além dos problemas mais comuns e que devem ser evitados. É possível ter acesso remoto ao sistema Cerner Millennium.
Um dos objetivos de organizar os prontuários é localizar informações de maneira rápida, permitindo uma visualização pontual e otimização da pesquisa. Se tudo estiver misturado, além do tempo gasto procurando informações ser maior, há risco de não encontrar algum dado importante para a condução do tratamento.
O paciente tem direito a cópia do prontuário? É direito de todo paciente obter cópia integral de seu prontuário médico (hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida, segundo a Resolução CFM Nº1605/2000.
Um prontuário médico contém laudos de exames, prescrições, atestados, relatórios de procedimentos, fatores de risco, entre outros dados que auxiliam na assertividade dos diagnósticos e coerência da conduta terapêutica.
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